Radyasyon Onkolojisi

Radyoterapi nedir?

Radyoterapi, radyoaktif ışınlarla tedavi, ışın tedavisi, demektir. Tümöre tedavi amacıyla yüksek enerjili ışınlar uygulanır. Amaç kanserli hücrelerin ölmesidir. Böylece kanserin büyümesi, üremesi daha sonra vücuda yayılması önlenir. Radyoterapi daha seyrek olarak, kanser dışı hastalıklarda da kullanılmaktadır.

Radyoterapi; kanserin tedavisinde gereğine göre tek tedavi yöntemi olarak kullanılabilir. Ameliyat öncesi, sonrası ya da kemoterapi beraberliğindeki uygulamalar hastanın durumuna göre yapılır. Tek başına yapılmasına veya diğer tedavilerle birleştirilmesine göre çeşitli isimler altında gruplanabilir. Kanser tedavisinde sık duyacağınız radyoterapi şekli adjuvan radyoterapidir. Kısa tanımlamayla koruyucu amaçla yapılan tedaviler için kullanılır. Daha önce yapılan cerrahi tedaviden sonra hastada mevcut tıbbi yöntemlerle gösterilebilen hastalık yoktur, eğer benzer hastalardan elde edilen bilgilere dayanarak nüks olasılığı yüksekse, hastaya koruyucu olarak radyoterapi yapılır ve adjuvan radyoterapi başlığı altında toplanır.

Aşağıda size radyoterapi hakkında daha detaylı bilgiler verilmiştir. Bu bilgi aktarımından amaç, duyacağınız bazı terimleri ve bilgileri ulaşılabilir kılmaktır. Lütfen en iyi yöntemi seçme düşüncesi ile kendinizi bunaltmayın. En karmaşık ve üstün görünen yöntem sizin için gereksiz ve hatta yetersiz olabilir. En iyi, en uygun olandır.

Radyoterapi en çok hangi olgulara uygulanır?

Cilt kanserleri
Baş-boyun kanserleri
Beyin tümörleri
Meme kanseri
Prostat kanseri
Mesane kanseri
Akciğer kanseri
Kadın hastalıkları kanserleri
Yumuşak doku tümörleri
Kemik tümörleri
Sindirim sistemi kanserleri
Lenfomalar
Çocukluk çağı tümörleri

Radyoterapi nasıl uygulanır?

Radyoterapinin en sık uygulama şekli eksternal (dıştan) uygulamadır. Hasta düz bir tedavi masasının üzerine yatar. Makineden çıkan ışınlar önceden yapılan planlamaya uyarak hasta bölgeye yöneltilir. İnsan vücudu bu ışınları hissedemez. Tedavi sırasında vücuda değen bir şey yoktur; ağrı, sancı duyulmaz. Tedavinin etkisini arttırmak ve yan etkileri azaltmak için radyoterapi seanslara bölünerek yapılır. Genel yaklaşım haftada 5 gün tedavi uygulanması, 2 gün vücudun dinlendirilmesidir.

Radyoterapinin iki aşaması vardır. İlk aşama planlamadır. Planlama hem ışınlanacak bölge, hem de bu bölgenin içinde veya yakınında korunması gereken doku veya organların belirlenmesi ve ışınların mümkün olan en uygun dağılımla yöneltilmesidir. Işınlanan bölge ve hastalığın özelliğine göre görüntüleme yöntemleri kullanılarak, planlamaya esas olacak görüntü alınır. Eğer bilgisayarlı planlama yapılacaksa planlama için daha önceden çekilmiş olsa dahi; bilgisayarlı tomografi, MR veya PET-CT çekilir. Planlama, sağlık fizikçisi ve doktorun birlikte çalışması ile yapılır. Kullanılacak teknik ve merkezin imkanlarına göre, zaman ve emek gerektirir.

Radyoterapi aygıtları, teknikleri ve bazı terimler

Lineer akseleratörler: Çağdaş radyoterapide kullanılan standart aygıtlar lineer hızlandırıcılardır (lineer accelerator)(LINAC). Bu aygıtlardan yüksek enerjili x ışınları ve elektron ışınları elde edilir. Genel tanımlama ile x ışınları derin, elektron ışınları yüzeysel bölgeler için kullanılır. Enerji arttıkça ışınların etkin derinliği de artar. Lineer akseleratörler genellikle 2 x ışını, 5-6 elektron ışını enerji seviyesine sahiptir. Yani kullanım açısından farklı enerji seviyeleri oluşturulabilir.

Lineer akseleratörler de yıllar içinde evrime uğramış, çıkan ışının enerjisi yükselirken, tümörü daha iyi saran ve sağlıklı dokuları daha iyi koruyabilen teknikler gelişmiştir.

Işınlar gereğine göre bir veya daha fazla alan kullanılarak dokuya yöneltilir. Işınların çakıştığı bölgede yoğun, çakışma alanı dışındaki bölgede daha düşük doz oluşur. Bu prensip, hem bazı organları korumak, hem de tek giriş durumunda giriş alanının yüksek dozdan korunması için gereklidir. Aygıtta oluşturulan ışın ana şekillendirici perde (collimator) ile kare veya dikdörtgen şeklinde çıkar. Bu ışını daha şekillendirmek için ışının önüne eski modellerde ağır metallerden yapılmış bloklar konur. Bu bloklar dikdörtgen şeklinde hazır veya hastaya özel dökülerek yapılır. Yeni tip lineer akseleratörlerde ise çubuk görünümündeki lifler (multileaf collimator)(MLC) alanı tekrar şekillendirmekte kullanılır. Bu liflerin alanı şekillendirmesi artık elle ve uygulayıcı dikkati ile değil, tamamen aygıta bilgisayarlı planlamadan gelen bilgi ile oluşur.

Blok dökülerek veya MLC’lerin sabit kullanımı ile konformal radyoterapi yapılır. MLC’lerin tedavi sırasında hareket etmesi ile ise IMRT yapılabilir. Çağdaş lineer hızlandırıcılar hem konformal, hem de donanıma sahipse IMRT yapabilme becerisine sahiptir.

Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi: Tümörün farklı şekil ve boyutu nedeniyle düzensiz yapıya sahip olması, tümör çevresindeki ve bazen içerisindeki komşu sağlıklı dokuların korunması radyoterapide güçlük yaratan en önemli nedenlerdir. Planlama amacı ile çekilmiş BT, MR ve PET görüntüleri kullanılarak, 3 boyutlu bilgisayarlı planlama yapılır. Birden fazla alanla tümör ışınlanır. MLC’ler yardımı ile ışına daha fazla detay içeren şekil verilir. Böylece tümör ve hedef dokularda radyasyon dozu arttırılarak tedavide başarı şansını yükseltmek, bunun yanında da sağlıklı dokuların maruz kaldığı radyasyon dozunu daha düşük düzeyde tutmak mümkün olur. Her alan için aygıt sabit bir açıda durur.

Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi-IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy): Teknolojinin ulaştığı bir üst düzeydir. IMRT, birden fazla ışın alanın konformal tedaviye benzer şekilde dokuya yöneltilmesidir. Aygıt yine planlamada belirlenen açılarda durarak alanları oluşturur. Ancak MLC’ler o pozisyonda planlanan programa göre sürekli hareket ederek ışını şekillendirir. Konformal tedaviden farklı olarak, MLC hareketi sürekli olduğu için ışın yoğunluğunun değişimi, gereken her yer için geçerlidir. IMRT son yıllarda giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Yeni aygıtlarda tedavi sırasında aygıt 360 derece dönerek ışın çıkartır. Bu IGRT ve ışınlanan bölgedeki doz dağılımı açısından bazı avantajlar sağlar. Daha önce de söylediğimiz gibi en karmaşık ve üstün görünen yöntem sizin için gereksiz ve hatta yetersiz olabilir. En iyi, en uygun olandır.

Görüntü Kılavuzluğunda Radyoterapi-IGRT (Image Guided Radiation Therapy): Hastaya uygulanan tedavinin başarıya ulaşması için mutlaka başlangıçta yapılan planlamaya uyması şarttır. Tedavi sırasında hastanın yatışındaki küçük farklar, organ hareketleri, tümörün boyutundaki değişiklikler, mesane, rektum gibi organların günlük doluluk farkları, tedavide hedef sapmasına yol açabilir. Bundan kaçınmanın en basit yöntemi alanı büyük tutarak hedefi alan içinde tutma yöntemidir. Bu yöntem gereğinden fazla sağlıklı doku ışınlamasına sebep olduğu için tekniği sınırlı kılar. Bu kusurdan kurtulmak için radyoterapi öncesinde görüntüleme yöntemleri geliştirilmiştir ve Görüntü Kılavuzluğunda Radyoterapi-IGRT olarak tanımlanır. Bu ya tedavi ışını ya da aygıta takılan düşük enerjili x ışını kaynakları ile yapılır. Çıkan bilgi röntgen filimi düzeyindedir. Klasik röntgen filimi elde edilir veya aynı görüntü dijital olarak bir ekranda görülür(EPID). Bu görüntülemeye planar (ortogonal) görüntü (IGRT) denir. Sadece kemik doku ve akciğerler görüldüğü için sınırlıdır. Sapmalar kemik yolu ile belirlenir. Tümör veya tümörü taşıyan organ görünmez.

Bilgisayarlı tomografiye benzer prensiple elde edilen görüntülere Volumetrik IGRT denmektedir. Volumetrik IGRT yüksek enerjili x ışınları ile yapılmaktadır (MVCT). Volumetrik IGRT ile yumuşak doku, yani organ ve tümör görüntüleri elde edilebilmekte, hedef sapmaları en aza indirilmektedir.

Adaptif radyoterapi: Tümörler büyüyerek organlarda yer değişikliğine sebep olabilir. Benzer şekilde hastanın tedavi sırasında şişmanlaması veya zayıflaması yine başlangıçtaki planlamayı saptırabilir. Bu hacim değişiklikleri organ hareketi ve hasta hareketinden bağımsızdır. Özel planlama yöntemi ile tedavi sırasında alınan tomografi ile plan bilgileri; hacim, organ doz oranları ve tümör doz oranları kıyaslanarak değerlendirilir ve gerektiğinde plan değişiklikleri yapılır.

Radyoterapi uygulaması aşamaları

İlk başvuruda hasta değerlendirilir. Daha önceden yapılan tetkikler ve mevcut raporlar karar verdirtici düzeyde değilse, eksikler tamamlanır. Tedavi ve yan etkileri hakkında bilgi verilir. Genelde verilecek radyasyonun toplam dozu küçük ve eşit dozlara bölünerek, günlük seanslar halinde hafta sonu hariç haftanın beş günü uygulanır. Tümörün tipine bağlı olarak toplam tedavi süresi 1 günden 8 haftaya kadar değişebilen şekilde olabilir. Uygun durumlarda, tedavi bölgesine göre, günlük dozlar yüksek tutularak toplam tedavi süresi kısaltılır. Tedavi sayısı her zaman hastalığın boyutu ile bağlantılı değildir, hastalar çoğunlukla uzun tedavileri daha ciddi hastalıkmış gibi algılama yanlışlığına düşerler.
Radyoterapi uygulanacak tüm hastalarda ilk olarak tedavi pozisyonu belirlenir. Bunun için tedavi esnasında hareket etmesini önleyecek her hasta için özel yapılan maske veya vakum yatakları oluşturulur. Örneğin baş-boyun kanserleri için maske, akciğer ve meme kanserlerinde özel yataklar hazırlanır. Bazı hastalar ise ayar seviyeleri değiştirilebilen sabitleyici sistemlerle tedaviye alınır. Bunların hiçbiri acı veren uygulamalar değildir. Bundan sonra tedavi pozisyonunda planlamanın ilk aşaması olan simülasyon yapılır.
Elde edilen görüntüler DICOM bağlantısı ile planlama bilgisayarına aktarılır. Hedef yer (tedavi edilecek bölge) ve çevresindeki organlar bu görüntülerde işaretlenerek (konturlama) hazırlık tamamlanır. Sağlık fizikçisine uygulanacak teknik ve tedavi detayı aktarılır. Sağlık fizikçisi planın fizik verilerini oluşturur. Bu verilerin tıbbi uygunluğunun kontrolü, uygulanabilirliği kontrol edilir. Gereken değişiklikler yapılır. Bazı durumlarda planın tümü ile baştan yapılması ve teknik değişikliği gerekebilir.
Tedavinin ilk günü, tedaviye başlamadan önce planlanan tedavi alanın doğrulanması amacıyla tedavi cihazında tedavi ışınları ile görüntü alınır. Uygunluk kontrol edilir ve gerekliyse düzeltmeler yapılarak tedaviye başlanır.
Tedavinin uygulanması: Radyasyon tedavisi, uygulanacak bölgeye ve tekniğe göre değişmekle beraber yaklaşık 2-20 dakika kadar değişen sürelerde gerçekleşir. Daha önce de belirtildiği gibi ışın hissedilmez ve ağrı duyulmaz. Teknisyen arada uygulamalar için odaya girebilir. Hasta tedavi sırasında kapalı devre televizyon sistemi ile izlenir. Ayrıca her tedavi odasında, hastayla konuşmayı sağlayacak diafon sistemi de mevcuttur. Televizyon ve diafon tıbbi zorunluluktan çok hastayı yalnızlık hissinden kurtarmak içindir. Çok az hastada tedavi sırasında tıbbi gözetim gerekir. Aygıt tedavi sırasında çeşitli açılarda durabilir ancak vücuda değmez.
Tedaviler sırasında oda aydınlıktır. Tüm tedavi odaları aygıtların ideal çalışma ısısı olan 21˚ C ısısında tutulur ve nem kontrollüdür.

Bazı uyarılar

Lütfen radyoterapi ve tüm tedavilerde kulaktan dolma bilgiye güvenmeyin. Hastalık sohbetini reddedin. Aynı tedaviyi alan iki hasta, aynı tanıyı taşısa dahi, daima birbirinden farklıdır. Tedavi sırasında sizinle yan yana oturan hasta, aynı teşhisle ama çok farklı bir şekilde tedavi ediliyor olabilir. Hastalık konuşmak, sıkıntı anlatmak, tıbbi bilgiçlik kültürel bir sorundur. Hastaya ciddi zararlar verebilmektedir.
Bazı tedaviler özel diyet ve kişisel dikkat gerektirebilir. Durumunuza göre gereken tembihler doktorunuz tarafından yapılacaktır. Karışıklık yaratmamak için burada tanımlanmamıştır.
Radyoterapide eskiden olduğu gibi herkese uygulanan banyo yasağı yoktur. Eğer cildinize bazı işaretler konursa bunların kaybolmaması için üzerine bantlar yapıştırılacaktır. Duşa girmenizde sakınca yoktur. Ancak bu bantları ovalayarak çıkmasına sebep olmayın. Küvete yatmak, sauna ve yüzme bantların atmasına sebep olacaktır, yapmamanızı rica ederiz. Tedavinizin ilerleyen günlerinde cilt durumuna göre özel tembihler olabilir.
Kilo sağlık işareti değildir. Alıştığınız kilonun üzerine çıkmamak için gayret gösterin. Tedavi öncesi ideal kiloya sahipseniz biraz altına düşmeyi dert etmeyin. Zaten şişmansanız kilo verdim diye sevinin.
Size radyoterapi hakkında detaylı bilgiler verilmiştir. Bu bilgi aktarımından amaç, duyacağınız bazı terimleri ve bilgileri ulaşılabilir kılmaktır. Lütfen en iyi yöntemi seçme düşüncesi ile kendinizi bunaltmayın. En karmaşık ve üstün görünen yöntem sizin için gereksiz ve hatta yetersiz olabilir. En iyi, en uygun olandır.

Hasta sabitleme sistemleri (aksesuarlar)

Hastanın bazı tedavilerde vücut pozisyonunu planlama dönemindeki şeklinde, açısında, tutmak için çeşitli sabitleyici aksesuarlar kullanılır. Bunlar hem vücut pozisyonunu korurlar, hem de tedaviye yönelik bazı işaretlerin hastanın görünen yerlerine konmasını engellerler.

Aksesuarlar, meme tedavisinde kullanılan tabla ve kol düzenekleri, kol taşıyıcıları, vakum yatak ve yastıkları, diz sabitleyicileri, omuz gericileri, baş ve boyun maskeleri gibi çeşitli malzeme ve düzeneklerdir.